切除生検と乳がん診断の正しい知識と流れ

切除生検と乳がんの診断・病理・歯科連携の基礎知識

乳がんの切除生検は「診断のためだけの手術」であり、治療とは別に追加手術が必要になるケースがほとんどです。

切除生検とは何か｜乳がん診断における定義と他の生検との違い

切除生検（excisional biopsy）とは、病変部位を含む乳腺組織を「全て切除」することで、病理医が標本全体を観察できるようにする外科的手技です。細胞を少量採取するだけの穿刺吸引細胞診や、組織片を採取するコア針生検・吸引式乳房組織生検（マンモトーム生検）とは、根本的に異なるアプローチといえます。

日本乳癌学会のガイドラインによると、乳房の検査手技を患者への負担の大きさで並べると「外科的生検（切除生検）＞針生検＞穿刺吸引細胞診」の順になります。そして診断精度も、同じ順序で高くなります。身体への侵襲が大きい分、得られる情報量も格段に多いということです。

切除生検では、病変を1～2cm程度のマージン（正常組織の余裕）を含めて摘出します。大きさの目安としては、ちょうどぶどう1粒ほどの範囲を切り出すイメージです。

重要なのは、切除生検はあくまで「診断を目的とした手術」である点です。

仮に切除生検の結果として乳がんと確定された場合は、治療目的の手術（乳房部分切除術または全切除術）を別途受ける必要があります。つまり、切除生検だけで治療が完了するわけではありません。これは多くの患者・医療従事者が誤解しやすい点です。

| 検査法 | 侵襲 | 診断精度 | 実施場所 |
|---|---|---|---|
| 穿刺吸引細胞診 | 低 | 低（細胞像のみ） | 外来 |
| コア針生検（CNB） | 中 | 中～高 | 外来 |
| 吸引式組織生検（VAB） | 中 | 高 | 外来 |
| 切除生検（外科的生検） | 高 | 最高 | 手術室 |

以上が基本です。

参考リンク（生検の種類と適応について、日本乳癌学会ガイドラインより）：
Q7. 穿刺吸引細胞診や針生検はどのようなときに行われますか。｜日本乳癌学会

切除生検が選択される乳がんの3つの適応条件

では、実際にどのような状況で切除生検が選ばれるのでしょうか。現在の乳腺外科では、診断のためだけに行う切除生検の件数は以前と比べて大きく減少しています。国内のがん検診ガイドラインによれば、吸引式針生検の導入によって外科的生検とがん手術数の比率は「2.9から0.5にまで減少した」と報告されています。これは意外ですね。

それでも切除生検が選ばれる場面は、以下の3つに集約されます。

- **画像で病変の位置が特定できない場合**：マンモグラフィや超音波で腫瘍の輪郭が判然としないケースでは、針を狙い打ちにできないため外科的に切除して確認する必要があります。
- **針生検でいったん良性と診断されたが、依然として乳がんが強く疑われる場合**：画像所見と病理結果に乖離があるときや、異型組織・乳頭腫・放射状瘢痕が疑われるときに適応されます。
- **葉状腫瘍が疑われる場合**：葉状腫瘍はコア針生検や吸引式生検では診断が難しい代表的な病変であり、切除生検が標準的な対応とされています。

久留米大学病院の診療方針でも「針生検結果と画像診断に不一致がある場合、異型組織、乳頭腫、放射状瘢痕が疑われる場合には切除生検を行う」と明示されています。

切除生検が原則です。

慶應義塾大学病院の情報によると、切除生検は局所麻酔を用いて日帰り手術で行われることもあります。全身麻酔が必要なケースは少なく、外来ベースで対応できる施設も増えています。外科的処置とはいえ、患者の身体的負担が極端に大きいわけではありません。

注意が必要なのは、切除生検後に乳がんと診断された場合の流れです。「切除生検でしこりを取り除いたから終わり」ではなく、改めて治療目的の手術が計画されます。この点を患者に丁寧に説明する医療職の役割は重要です。

切除生検による乳がんの病理診断でわかること｜ホルモン受容体・HER2・グレード

切除生検で採取した検体は、ホルマリン固定・パラフィン包埋処理を経て病理医が詳細に分析します。病理報告書に記載される主な項目を以下に整理します。

**① 良悪性の確定診断**
最も基本的な情報です。がん細胞の有無・浸潤の有無（非浸潤がんか浸潤がんか）が判定されます。

**② 組織型・グレード（異型度）**
最も多い浸潤性乳管がんをはじめ、乳がんには10種類以上の組織型があります。グレード（核グレード・組織学的グレード）はがん細胞の悪性度を示し、グレード1（低悪性度）からグレード3（高悪性度）に分類されます。

**③ ホルモン受容体（ER・PgR）の有無**
エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PgR）の陽性・陰性が判定されます。陽性であればホルモン療法の適応となります。

**④ HER2（ハーツー）タンパクの発現**
HER2陽性乳がんは全乳がんの約15〜20%を占めます。HER2陽性と判定されればトラスツズマブ（ハーセプチン）など抗HER2療法が治療の柱となります。術後補助療法にトラスツズマブを追加することで10年生存率が75.2%から84%に上昇したという報告もあり、HER2検査の結果が治療に与える影響は非常に大きいです。

**⑤ 切除断端（マージン）の状態**
切除した組織の端にがん細胞が存在するかどうかを確認します。断端陽性（切り残しがある）の場合は追加切除が必要になります。

これらが原則です。

病理の結果は「ER陽性・PgR陽性・HER2陰性」のように組み合わせで記載され、この組み合わせを「サブタイプ分類」と呼びます。サブタイプによって術後の薬物療法の種類が変わるため、切除生検や針生検での病理診断は治療設計に直結する最重要情報といえます。

参考リンク（病理検査でわかることの詳細、日本乳癌学会ガイドラインより）：
Q30. 病理検査でどのようなことがわかりますか。｜日本乳癌学会

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